Před první návštěvou v ordinaci

   Velmi usnadníte naši práci, když si připravíte odpovědi na následující otázky:

Vaše příjmení, jméno, titul:

Váš mail:


Nynější onemocnění:


Jaké potíže mne přivádí k vyšetření? (ano/ne))

bolesti na hrudi:    
zhoršení dechu:     
otoky:                    
rychlé změny váhy:
točení hlavy:          


Osobní anamnéza:
Všechny nemoci se kterými se léčím, event. jsem se léčil v minulosti.



Farmakologická anamnéza:

Všechny trvale užívané léky včetně dávek a gramáže



Alergologická anamnéza:

Prosím uveďte všechny alergie včetně lékových



Rodinná anamnéza:

Kdo z pokrevných příbuzných se s čím léčil:



Sociální anamnéza:

Příjem alkoholu a kouření.



Před odesláním si veškeré údaje zaznamenejte, nebo si tuto stránku vytiskněte.